分析說明
提議訴求涉現行相關規定說明:
一、有關疾病是否列公告「罕見疾病」,依罕見疾病防治及藥物法第3條,係指疾病盛行率在中央主管機關公告基準(萬分之一)以下或因情況特殊,經罕見疾病及藥物審議會審議認定,並經中央主管機關指定公告者。
二、查106年6月6日曾接獲醫療機構提出將LAM列入公告罕見疾病之申請,經本部罕見疾病及藥物審議會第48次會議決議並函復該機構「暫不列入罕病」,摘要說明如下:
(一)LAM為一罕見的平滑肌細胞不正常增生疾病,會造成肺部、肋膜、縱膈腔、胸管及腹膜後腔的平滑肌肉細胞不正常增生。LAM區分成兩種疾病型式: TSC-LAM (同時合併發生結節硬化症,簡稱TSC) 及 S-LAM (單獨發生sporadictype,與TSC之其他臨床表徵無明顯相關)。TSC-LAM已為公告罕見疾病之一。
(二)S-LAM 多為體基因突變,導致平滑肌細胞之性質變異,亦即這些突變細胞不正常的生長、存活,並可經血管與淋巴轉移,導致對於肺部等組織的破壞。S-LAM為偶發性,雖然少見,但是對於疾病的預防及防治並沒有幫助,且診斷及治療依嚴重度健保均有給付,建議暫不列入。
三、倘若醫療機構等單位具醫學上新事證或文獻等資料,顯示該疾病符合罕見疾病審議認定原則,機構仍可依申請列入罕見疾病流程,透過專科醫師之專業評估後提出申請(包括:盛行率、符合罕見疾病認定原則之國內外文獻、個案診療紀錄及報告等資料),經罕見疾病及藥物審議會審議通過後,列為公告罕病。
四、全民健康保險重大傷病設計之目的,係為落實健保醫療可近性、可負擔性及可歸責性精神。惟隨著近年新醫療科技和藥物快速發展,部分重大傷病(如癌症、急性腦血管疾病)在治療有顯著突破下,已使病人生活品質及存活率得到大幅改善,亦使重大傷病項目日趨穩定及減少。本部現行公告罕病計有247種,病人罹患公告罕病,由醫療院所向本部(國民健康署)通報並經審查核定後,可符合全民健康保險重大傷病第三十類罕見疾病之資格,其餘重大傷病類別則依全民健康保險重大傷病項目作業程序進行評估。
研商辦理情形
一、聯繫提案人瞭解議題訴求:本案已於114年8月8日電話聯繫提案人林君並製成電話紀錄單,於114年8月13日前完成訴求確認並製成訴求確認單,經提議人確認其訴求,略以:
(一)期望將 LAM納入公告罕病及重大傷病,欲瞭解申請新增列入罕見疾病、重大傷病之受理單位、申請流程及程序。
(二)醫院不知LAM藥物斥消靈已納入健保給付,要求病人自費,並不合理。(提案訴求如附加檔案1)。
二、期望將LAM納入公告罕見疾病及重大傷病,並瞭解相關程序:
(一)申請列入公告罕見疾病:
1.淋巴管平滑肌增生症(LAM)目前非屬本部公告之罕見疾病,該疾病於106年曾有醫療機構提出列入公告罕見疾病之申請,依當時所附資料,經罕見疾病及藥物審議會討論後,決議暫不列入罕見疾病。
2.如欲新增列入罕見疾病,依「申請列入罕見疾病流程」,為由醫療機構、醫學會、病友及藥事團體,經專科醫師評估發現病人罹患少見特殊疾病,依「罕見疾病防治及藥物法」提出申請,檢附個案資料及申請列入罕病所需文件提送本部,經罕見疾病及藥物審議會審議通過後,列為公告罕病。
3.因罕見疾病審議認定涉及高度醫療專業,主要由罕見疾病及藥物審議會專家委員進行審議及認定,現行認定為罕見疾病之考量原則,包括:罕見性、診斷困難、疾病嚴重度、是否需要遺傳諮詢或有利於疾病防治等原則,罕見疾病及藥物審議會參考該些原則綜合討論並予以審議認定。
4.本部現行公告罕病計有247種,病人罹患公告罕病,由醫療院所向本部(國民健康署)通報並經審查核定後,可符合全民健康保險重大傷病第三十類罕見疾病之資格,其餘重大傷病類別則依全民健康保險重大傷病項目作業程序進行評估。
(二)申請列入重大傷病項目:
1.全民健康保險重大傷病設計之目的,係為落實健保醫療可近性、可負擔性及可歸責性精神。而重大傷病之訂定原則,係以需長期治療之疾病,且醫療費用耗用高為原則。惟隨著近年新醫療科技和藥物快速發展,部分重大傷病(如癌症、急性腦血管疾病)在治療有顯著突破下,已使病人生活品質及存活率得到大幅改善,亦使重大傷病項目日趨穩定及減少。
2.如欲建議疾病列入重大傷病,得由該類疾病之相關學協會評估是否符合重大傷病之設計精神及訂定原則後,再由學協會敘明該類疾病之診斷碼、臨床診療指引及建議列入重大傷病之原因,送本部中央健康保險署進行人數、接受治療時間、醫療資源耗用等影響評估。經建議列入重大傷病者,將報請本部評估,並進行預告及公告作業。
三、醫院不知健保已收載給付LAM藥物斥消靈:
(一)針對反映部分醫療院所不知健保已給付含sirolimus成分藥品(商品名Rapamune斥消靈)用於淋巴血管平滑肌增生症,查旨揭藥品本保險於民國90年起收載,依其仿單適應症給付:
1.適用於與cyclosporine及皮質類固醇合併使用來預防病人腎臟移植後之器官排斥。
2.適用於淋巴血管平滑肌增生症成人病人的治療。
(二)本保險如未對特定成分藥品採正面或負面表列訂有給付規定條件者,皆依主管機關核准適應症予以給付。
參採情形
一、LAM前於106年經本部罕見疾病及藥物審議會第48次會議決議暫不列入罕病。倘若醫療機構等單位具醫學上新事證或文獻等資料,顯示該疾病符合罕見疾病審議認定原則,機構仍可依申請列入罕見疾病流程,透過專科醫師之專業評估後提出申請(包括:盛行率、符合罕見疾病認定原則之國內外文獻、個案診療紀錄及報告等資料),本部國民健康署將依行政程序進行審查,通過後辦理後續公告事宜。
二、另,如欲增列重大傷病項目,須依重大傷病作業程序,得由該類疾病之相關學協會評估是否符合重大傷病之設計精神及訂定原則後,再由學協會敘明該類疾病之診斷碼、臨床診療指引及建議列入重大傷病之原因,送本部中央健康保險署進行影響評估。經建議列入重大傷病者,將報請本部評估,並進行預告及公告作業。
後續推動規劃
一、現行本部國民健康署網站已建置罕病專區,提供申請列入罕見疾病之申請流程、表單及受理窗口等資訊,均放置該署網站供查詢(https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=4959),若有相關問題可洽罕病醫療補助專案辦公室專人提供諮詢與申請協助。
二、本案疾病如欲申請列入罕見疾病,病人須先與專科醫師討論,倘該疾病具醫學上新事證或文獻等資料,可透過診療醫院專科醫師評估後提出申請,將依「申請列入罕見疾病流程」辦理後續審查作業,於罕見疾病及藥物審議會進行審議認定。
三、另,本案疾病如欲增列重大傷病項目,須依重大傷病作業程序,得由該類疾病之相關學協會評估是否符合重大傷病之設計精神及訂定原則後,再由學協會敘明該類疾病之診斷碼、臨床診療指引及建議列入重大傷病之原因,送本部中央健康保險署進行影響評估。