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『病房營養照護』及『診間營養諮詢』之全民健康保險給付制度

107年醫院評鑑基準及評量項目，加護病房、慢性呼吸照護病房、亞急性呼吸照護病房，規定要專責營養師負責進行營養篩檢並評估病人營養狀態給予適切營養介入及飲食指導，卻沒有適當之健保給付，導致醫療院所無法用合理薪資聘用足夠營養師執行相關業務，造成醫療院所的營養師長期不足及離職流動率高，若住院病患無法獲得良好營養照護將導致病況惡化反而耗費更多醫療健保支出。

 

除此之外，急慢性一般病房之病患若有(1)中重度營養不良、(2)生化檢驗值異常、(3)嚴重燒燙創傷、(4)進食及吞嚥困難、(5)重大疾病者，都是營養師必須與醫療團隊合作給予營養支持，對病患進行適切的醫療營養治療，依據專業營養照護指引給予膳食營養調配、飲食質地調整、特殊營養品補充、疾病飲食原則等，讓疾病獲得良好控制與改善。

 

各項急重症與慢性疾病之專業營養照護指引(評估與治療)

例如：2018美國腸道與靜脈營養學會(ASPEN)、2019美國糖尿病學會(ADA)、2017歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)

 

營養師根據各種疾病的醫療照護指引進行營養評估與治療，透過醫療營養治療(Medical Nutrition Therapy, MNT)實證，能提高存活率[1]、改善疾病品質[2]、縮短住院天數[3]、強化自我照護管理[4]、減少醫療成本支出[5]。營養照護本屬於醫院疾病治療中重要的一環，病人獲得充足的營養與體力才能配合疾病的各項療程，例如：牙醫不願意幫糖化血色素＞9%之病人拔牙，告知病人血糖控制好再來拔牙，就是擔心傷口容易感染及不易癒合等問題；癌症化療患者食慾不振、味覺改變造成進食量銳減，導致血紅素、白蛋白下降，出現營養不良狀況。最後，醫事人員都會轉介給營養師與病人進行醫病共享決策(Shared Decision Making，SDM)達成尊重病人的營養治療共識[6]。

 

營養師對於醫療院所的患者健康狀態與疾病控制具有正面幫助之影響，因此建議衛生福利部中央健康保險署對於醫療院所之『病房營養照護』及『診間營養諮詢』應有全民健康保險給付制度，促使醫療院所聘僱足夠營養師及降低離職流動率，讓病患獲得良好營養照護達到自我健康管理並防止疾病惡化，亦可節省耗費鉅額的醫療資源。

 

目前健保給付營養相關項目如下：(應增加『病房營養照護』及『診間營養諮詢』之費用)
05103B營養成份調整配方灌食（天）2500卡以下 ≦ 2500卡
05104B營養成份調整配方灌食（天）超過2500卡 ＞ 2500卡
P33052西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫-營養飲食指導費
P34052癌症患者西醫住院中醫輔助醫療計畫-營養飲食指導費
P59062營養飲食指導費(癌症方案)
P1407C糖尿病第一階段新收案管理照護費
P1408C糖尿病第一階段追蹤管理照護費
P1409C糖尿病第一階段年度評估管理照護費
P4301C初期慢性腎臟病新收案管理照護費
P4302C初期慢性腎臟病追蹤管理照護費
P4303C初期慢性腎臟病轉診照護獎勵費

 

[1] ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. (2017)

[2] Nutrition Support at the End of Life: A Critical Decision. (2008)

[3] Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. (2003)

[4] Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. A consensus report by ADA and EASD. (2018)

[5] Value-Based Nutritional Care. (2017)

[6] The SHARE Approach-Health Literacy and Shared Decision Making: A Reference Guide for Health Care Providers. (2016)

利益與影響

 

臨床醫學營養治療之成本與效益

 

WHO指出，全球約71%人口死於非傳染性疾病[1]。而飲食營養不良為非傳染性疾病主要危險因子之一。因此，WHO於第66屆世界衛生大會通過「2013-2020年防治非傳染病全球行動計畫」(Global Action Plan for the Prevention and Control of Non-communicable Diseases 2013-2020)[2]，並宣布 2016-2025年為 「營養行動十年」[3]。

 

非傳染性疾病亦為我國國人最重要死因。根據內政部統計處統計， 2018年臺灣於65歲以上人口已達14%，進入高齡社會，並預估2025年時將超過總人口20%將成為「超高齡社會」[4]。由於老化的加速，使人口結構改變並衝擊健康與環境，目前社區老年人60%有高血壓、21%有高血糖、16%有高膽固醇、7.9%有失智症，其防治有賴於營養治療照護及全方位的醫療政策與行動，包括：戒菸、節酒、戒檳榔、均衡飲食、規律運動、維持理想體重、控制血壓、血糖、血脂肪以及定期篩檢等[5]。

 

醫療保健科技產品隨著人口老化的需求大幅提升。根據衛福部統計處105年統計，60歲以上國人占總醫療支出約45%[6]，而營養狀態是影響健康老化重要因素，藉由健康飲食行為可降低醫療支出並提升經濟效益[7-8]。臺灣Lo等人世代研究使用1650位1999-2000年臺灣國民營養健康狀況變遷調查資料串聯健保資料庫，追蹤8年後結果發現，老年人蔬果(Fruit & vegetable, F&V)花費較高，可減少30%住院天數與19%總醫療支出；而高動物性食品組(Animal-derived foods, AD)結果則反。若老年人蔬果攝取較高，而動物性食品攝取較少，其住院天數(5.78天)與總醫療支出(NT$ 75,800)最低，每人每年可替健保節省NT$45,200[9]。若以此金額估算，每年將可替健保節省1446億元支出，可見營養照護之重要性。

 

根據臨床血脂學期刊分析35項研究發現，醫學營養治療對於改善臨床血脂異常有顯著良好之成效[10]，包括：(1)減少藥物使用、(2)降低低密度脂蛋白、(3)降低總膽固醇、(4)降低三酸甘油脂、(5)節省醫療健保成本。美國營養與飲食學會及美國糖尿病學會於2017年醫療秋季會提出營養師對於糖尿病及肥胖在臨床營養治療之成本效益[11-12]，包括：(1)投資回報率為14.67美元、(2)顯著改善糖化血色素、(3)降低BMI及體重、(4)有助於膳食品質、(5)節省治療成本。

 

臺灣Lo等人世代研究使用1793位1999-2000年NAHSIT資料，串聯健保資料庫，追蹤8年後結果發現，不滿意咀嚼能力且單調飲食的長者，住院天數為滿意咀嚼能力且多樣性飲食老年人2.34倍 (β=2.34，95％ CI=1.34-1.50，P<0.00)[7]。綜上所述，飲食營養已成為全球及台灣迫切之公衛議題，除需推動飲食營養相關法外，亦需重視醫療院所營養師之臨床價值及重要性。

 

[1] World Health Organization. Noncommunicable diseases. [cited 2019 Jan 11] Available from:Noncommunicable diseases.
[2] World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of ncds 2013-2020. [cited 2017 Dec 31] Available from:WHO | Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020.
[3] World Health Organization. Work programme of the united nations decade of action on nutrition (2016-2025). [cited 2017 Dec 30] Available from:WHO | Work programme of the United Nations Decade of Action on Nutrition (2016-2025)
[4] 內政部。106年第3週內政統計通報(105年底人口結構分析)。 [cited 2018 Jan 01] Available from:-內政部統計處.
[5] 衛生福利部。2025衛生政策福利白皮書(2016年1月公告)。
[6] 衛生福利部。105年度全民健康保險醫療統計年報。
[7] Lo YT, Wahlqvist ML, Chang YH, Lee MS. Combined effects of chewing ability and dietary diversity on medical service use and expenditures. J Am Geriatr Soc 2016;64:1187-94.
[8] Lee MS, Huang YC, Wahlqvist ML. Chewing ability in conjunction with food intake and energy status in later life affects survival in Taiwanese with the metabolic syndrome. J Am Geriatr Soc 2010;58:1072-80.
[9] Lo YT, Wahlqvist ML, Huang YC, Lee MS. Elderly Taiwanese who spend more on fruits and vegetables and less on animal-derived foods use less medical services and incur lower medical costs. Br J Nutr 2016;115:823-33.
[10] Journal of Clinical Lipidology (2018)

[11] CTeL Executive Telehealth Fall Summit. Academy of Nutrition and Dietetics. (2017)

[12] Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes (2009)